정신과 간호과정: 사정에서 평가까지
Shared on April 22, 2026
간호사정·진단·계획·수행·평가 과정 및 사례보고서 작성
개요
간호 과정은 사전 자료 수집 → 진단 → 목표 설정 → 간호계획 → 수행 → 평가의 순환 구조로 이루어지며, 특히 정신과 환경에서는 각 단계가 더욱 세밀하고 다차원적이다.
본 노트는 정신과 간호에서의 사정, 진단, 목표 설정, 중재, 평가 및 사례보고서 작성 방법을 정리한다.
핵심 개념
| 단계 | 주요 내용 | 핵심 포인트 |
|---|---|---|
| 사정 | 주관·객관 자료 수집, 생물학적, 사회적, 심리사회적 측면 | 정확성·논리성·포괄성 필수. 연령·문화에 따른 접근법 차별화 |
| 진단 | 간호 문제 중심 진단 (DSM‑5 기반) | 증상 → 원인 → 문제 → 진단 형태 |
| 목표 설정 | 장기·단기 목표 구분, 우선순위 설정 (메슬로·셀리) | 환자 개별 우선순위 반영 |
| 간호계획 | 중재(활동요법·약물·교육·환경) | 구체적 실행 방안 기획 |
| 평가 | 목표 달성 여부 판단, 미달성 시 재사정 | 기록 기반 객관적 평가 |
| 사례보고서 | 주관·객관 자료, 진단·목표·중재·평가 순서 | 문제 중심 기록(수업차팅·DAR 차팅) 활용 |
상세 내용
1. 사정 단계
- 주관 자료: 환자 말(예: “불안해요”, “잠이 안 와요”)
- 객관 자료: 관찰·검사 결과(예: 수면 패턴, 약물 복용 여부)
- 생물학적: 신체검사, 약물 효과
- 사회적: 가정·직장·지역사회 환경
- 심리사회적: 에릭슨 발달 단계, 애착, 성격(IBIS, MBTI)
- 연령별 접근법: 아동(놀이·미술·음악), 치매(인지 수준에 따라), 청소년(정서적 이해)
2. 진단 단계
- 진단 정의: “간호사가 독자적으로 확인 가능한 실질적 잠재적 건강 문제”
- 진단 예시
- 환청 → 감각·지각 장애 진단
- 공격적 행동 → 타인·자기 위험성 진단
- 불면증/투약 거부 → 약물 부작용·수면 장애 진단
- 진단 프로세스: 증상 → 원인 → 문제 → 진단 명시
3. 목표 설정
- 단기 목표: 1–7일 내(예: “수면 중간에 깨지 않는다”)
- 장기 목표: 퇴원 시까지(예: “정상 수면 패턴 유지”)
- 우선순위: 메슬로·셀리 이론 기반, 환자·가족 선호 반영
4. 간호계획 및 중재
- 중재 종류
- 활동요법: 운동·미술·음악
- 약물 관리: 복용 교육·부작용 모니터링
- 환경 관리: 방음·조명·온도 조절
- 교육·지원: 수면 보조·명상·심리교육
- 중재 예시
- 수면 장애 → 점진적 근육 이완·명상·수면 일정 조정
- 망상·환각 → 신뢰 구축·투약 관리·활동요법 참여 유도
5. 평가 단계
- 결과 평가: 목표 달성 여부(미달성·부분 달성·달성)
- 반응 기록: 환자 보고·관찰·간호 기록
- 재사정: 미달성 시 진단·계획 재검토
6. 사례보고서 구조
- 주관·객관 자료
- 진단
- 목표 (단기·장기)
- 중재(간호계획)
- 평가 결과
7. 기록법
- 문제 중심 기록(수업차팅, 소프차팅)
- 행위 후 기록: 처치 후 바로 작성
- 전문용어·구조: DAR 차팅(데이터·평가·처치)
- 다학제 팀 공유: 모든 팀원이 이해할 수 있는 구조
8. 실무 팁
- 자기인식: 자신의 성격·스트레스·감정 인식 및 재평가
- 공감·수용: 환자와의 치료적 관계 유지
- 재진술·현위치 도입: 망상·환각 시 환자 현실감 회복
- 법·윤리 준수: 합법 범위 내 간호 수행
핵심 포인트
- 정확하고 포괄적인 사정이 진단·계획·중재·평가의 기초
- 문제 중심 기록이 다학제 팀의 효율적 소통을 가능케 함
- 자기인식과 공감이 간호사의 정서적·전문적 안정에 필수
이 노트는 정신과 간호 과정과 사례보고서 작성에 필요한 핵심 정보를 체계적으로 정리한 자료로 활용될 수 있다.